浦安せきぐちクリニック(内科・リウマチ科・皮膚科・泌尿器科)

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【浦安せきぐちクリニック】内科・リウマチ科(関節痛)・皮膚科・泌尿器科
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診療について

MEDICAL CARE

リウマチ科

関節リウマチ・膠原病

膠原病は、外から侵入してくる病原菌などを排除する役割の免疫機構が誤って自分自身を攻撃してしまう病気です。対称的な関節破壊により10年後には約半数が寝たきりになってしまう関節リウマチも、これに含まれます。

関節リウマチは、リウマチ専門医による早期診断と早期治療、そして内科的全身管理が行われれば治癒も夢ではないところにまで治療が進歩しております。
リウマチだから、関節が腫れて痛くて当たり前、良くならなくて当たり前というのは間違いです。

当クリニックでは、関節リウマチの診断から治療までのすべてを外来で行っております。「現在の治療で良くならない」「もしかしてリウマチかも」など、ご心配のある方は一度ご来院のうえご相談ください。

リウマチ・膠原病の対象疾患

  • 関節リウマチ
  • 若年性特発性関節炎
  • 乾癬性関節炎
  • 全身性エリテマトーデス
  • リウマチ性多発筋痛症
  • 全身性強皮症
  • 多発性筋炎/皮膚筋炎
  • 混合性結合組織病
  • 顕微鏡的多発血管炎
  • 結節性多発動脈炎
  • 高安動脈炎
  • 巨細胞性動脈炎
  • 成人発症スティル病
  • 強直性脊椎炎
  • 抗リン脂質抗体症候群
  • 多発性血管炎性肉芽腫症(旧チャーグストラウス症候群、アレルギー性肉芽腫性血管炎)
  • IgA血管炎(旧ヘノホシェンライン紫斑病)
  • 反応性関節炎
  • SAPHO症候群
  • コーガン症候群
  • 炎症性腸疾患に伴う関節炎

膠原病に含まれる病気

膠原病に含まれる主なものは以下の通り。

  • 関節リウマチ(RA)
    対称的な関節破壊により10年後には約半数が寝たきりになってしまう
  • 全身性エリテマトーデス(SLE)
    頬の周りに蝶が羽を広げたような紅斑に加え、発熱、全身倦怠感そして多彩な臓器が障害される
  • 強皮症
    手先が冷え色が変わり皮膚も指でつまめなくなるほど硬くなり、肺、食道そして血管に線維化がおこる
  • 多発性筋炎
    「太ももが持ち上げにくくて階段が昇れない」、「手が疲れて髪がとかせない」など筋肉が冒される
  • 皮膚筋炎
    多発性筋炎の症状に加え目の周りに紫色の皮疹と手などに盛り上がりのある皮疹がでる
  • シェーグレン症候群
    目と口が乾燥する
  • 混合性結合組織病(MCTD)
    多発性筋炎の症状がそれぞれ合併する
  • 悪性関節リウマチ
    関節リウマチに血管の炎症を伴い多彩な症状を呈する
  • 血管炎症候群
    障害される血管の大きさにより多彩な症状を呈する
  • 成人発症スティル病
    平熱と高熱が繰り返され高熱になる直前から出現し解熱すると消えてしまうサーモンピンク色の皮疹を特徴とする
  • リウマチ性多発筋痛症
    高齢者に発病する比較的短期間のうちに肩や腰の周囲に痛みが出現し、発熱、体重減少などを伴う

よくあるご質問

強皮症で、ユベラ軟膏というものを処方してもらっておりますが、効果はイマイチ実感できません。

ユベラ軟膏は、しっかりと経皮吸収され効果を発揮しますので、あせらず待つことが肝心です。

関節リウマチとは

指の第一関節や背骨など冒されにくい部位はありますが、関節に炎症が持続し腫れて痛み、最終的には破壊される病気です。このため、治療をしないでいると関節破壊の進行とともに寝たきりになり寿命が縮みます。

しかしながら治療の進歩により、早期発見・早期治療をすれば良くなる方が多くなってきております。
実際、関節リウマチのため関節手術をされる方は減少しております。

関節リウマチと病名についた”関節”だけが冒される病気と勘違いしがちですが、心、肺、眼、耳、皮膚などの臓器が冒され、内科的な管理が必要な病気です。

関節リウマチの原因と頻度

遺伝子、喫煙、虫歯などの関連性も示されてはいますが原因不明の病気で、30~50歳代に発症し、女性の方が男性の4倍ほどなりやすく、約80万人くらいの方が罹患されております。

関節リウマチの症状

関節症状

朝の関節のこわばり(朝の関節のこわばりとは、朝起きてしばらく関節が思うように動かないことです。早朝の家事や仕事がつらいこともあります)、関節の腫れと痛み

関節以外の症状

微熱、倦怠感、気分の沈み、皮下結節(肘、膝、アキレス腱、後頭部などこすれやすい場所に”リウマトイド結節”と呼ばれる症状もない瘤ができることがあります)、貧血、間質性肺炎など肺の障害、骨粗鬆症、心膜炎や心筋梗塞などの心臓疾患、上強膜炎や強膜炎などの眼疾患

痛みや腫れのある関節が1つでもあれば、まずはリウマチ専門医に相談してください!!
症状のある関節数、炎症反応(CRP, 血沈)、リウマチ因子や抗CCP抗体、症状のある期間を総合して診断いたします。もちろん関節の画像評価も重要です。

当院における関節リウマチ治療指針

早期に診断しなるべく1か月以内、遅くとも3か月以内に寛解状態とする。
寛解を維持し、治療による感染症などの合併症のないよう徹底した内科的管理を行う。

  • 寛解(かんかい)とは
    関節リウマチの症状が無くなった状態のことです。 近年の治療法・治療薬の進歩により、関節リウマチの治療目標は「痛みの緩和」から、「寛解の状態へ導く」というように変化してきました。

関節リウマチにおける寛解は3つあり、以下のとおりです。
①関節の痛みや腫れがなくなり、検査値異常もない(臨床的寛解)
②関節破壊の進行がない(構造的寛解)
③身体機能の障害が進行しない(機能的寛解)

このような寛解の状態に導くことが達成できれば、抗リウマチ薬を服用しながらではありますが、支障のない社会生活を送ることができるようになります。

当院の関節リウマチ治療成績2014年

関節リウマチ治療薬(原則)

抗リウマチ薬として、使用上の禁忌がなければ、第一選択薬は適切な量のメトトレキサート。
病気の勢いがコントロールできなければ、関節破壊の進行は防げないため個々の病態に合わせてレミケード®、エンブレル®、アクテムラ®、ヒュミラ®、オレンシア®、シンポニー®、シムジア®の計7剤の生物学的製剤の中から適切なものを選択し開始を考慮します。

→生物学的製剤を使用した場合の負担額はこちら

注)これは原則であって、他の抗リウマチ薬も選択可能です。

生物学的製剤とは?

遺伝子工学の技術により作られた製剤で、関節の腫れや痛みという 炎症を引き起こす原因物質であるサイトカイン(TNF-α、IL-6)や T細胞というものに狙いを定め、これを抑える原因治療に近い治療法。

従来の治療法に比べ、効果は優れており関節リウマチの症状を抑え、 関節破壊抑制効果が期待できる。いずれの製剤も結核、肺炎などの感染症の発生には十分な注意が必要である。予め、結核やB型肝炎の有無を調べ安全性を確保したうえで治療がなされる。

→生物学的製剤について詳しくはこちら

メトトレキサート(MTX)の関節リウマチ治療

治療方法

投与条件

関節リウマチの診断を受け、尚且つ予後不良と思われる方は、効能や利便性等と副作用等のバランス(リスク・ベネフィット)を考えた上、メトトレキサート(以下MTXとする)を第1選択薬として考慮します。その他の低分子経口抗リウマチ薬の通常量を2~3カ月以上継続投与しても治療目標に達することのないリウマチの方には積極的にMTXの投与を考慮します。

また、本剤成分への過敏症、妊娠中の方、胸・腹水を認める方や、重大な感染症や血液・リンパ系・肝・腎・呼吸器障害の方には投与することができません。軽度の臓器障害や高齢者,低アルブミン血症の方に関しては、経過観察の上での投与となります。

用法・用量

  • 用法
    MTXの投与量は、1週間あたり1回または2~4回に分けて投与します。
    また、投与間隔は12時間間隔で、1~2日間かけて経口投与します。
    1週間の投与分を1回ですべて投与することも可能ですが、1週間の投与量が8mgを超える場合は、分割投与いたします。
  • 用量
    MTXの投与開始時は1週間あたり6mgとされています。この投与量は疾患活動性,副作用危険因子や予後不良因子を考慮した上で、適宜増減します。

    MTXによる治療開始後,4〜8週間程経過しても効果が不十分とされれば投与量の見直し、増量します。
    また、忍容性に問題なければ1週間あたり16mgまで漸増することで、リウマチにおける有効性は用量依存的に向上します。

    他の低分子抗リウマチ薬や生物学的製剤との併用利用の際に、MTXの用量は、MTX単剤治療の場合と同量を使用できます

葉酸製剤との併用

葉酸製剤の、MTXとの併用投与を強く勧めています。
その理由として、葉酸製剤との併用投与は、用量依存性副作用の予防や治療に有効とされています。
なので、MTXを1週間に8mg以上の投与をしている場合や副作用のリスクが高い場合では、葉酸との併用投与を強く勧めているのです。

  • 用法・容量
    MTXの最終投与後24〜48時間後に、葉酸製剤を1週間あたり5mg以内の用量を投与します。
    投与する葉酸製剤は通常、フォリアミン® を使用しますが、重篤な副作用時には、活性型葉酸製剤ロイコボリン® を使用します。

投与する前に

MTXの薬効や活性を示すものを探すため、MTXを投与開始する前に様々な検査を行います。
リウマチ活動性評価とMTXの副作用危険因子の評価に必要な末梢血検査、赤沈、一般生化学検査、免疫血清学的検査ならびに肝炎ウイルスのスクリーニング検査、胸部X線検査をいたします。

投与中

  • 全期間
    MTXの投与を開始したら、安全性と有効性のためモニタリングを行います。
    モニタリング(検査)内容として、末梢血検査(MCV、白血球分画を含む)、赤沈、CRP、生化学検査(AST、ALT、アルブミン、血糖、Cr、BUN)および尿一般検査をします。

    このモニタリングのための検査は投薬開始後または増量後6カ月以内に関しては、2~4週ごとに行うのが望ましいとされています。

    投与量の決定後、その有効性の確認がされた後は、4~8週ごとに行います。但し、胸部X線検査については年1回の検査をします。有効性の判定については、リウマチの疾患活動性と関節画像による評価をします。
  • 周術期
    整形外科予定手術の周術期の週12mg以下のメトトレキサート(MTX)の継続は、術後合併症や創傷治癒には影響せず関節リウマチの再燃を少なくするため継続は可能です。

    整形外科予定手術以外の手術やメトトレキサート(MTX)の投与量が1週間あたり12mg超の高用量投与における手術の際には、個々に考慮し継続、一時中断などを判断いたします。
周術期における抗リウマチ薬使用のガイドライン
メトトレキサート 基本的には継続可能
サラゾスルファピリジン 手術当日は中止
アザチオプリン 手術当日は中止
非ステロイド性抗炎症薬 半減期の4〜5倍の期間を中止
アスピリン 手術前7〜10日は中止
グルココルチコイド 継続する
  • 妊娠・授乳希望
    MTX投与中は子供へのリスクを考慮し、避妊を推奨します。

    投与中の方が妊娠を希望された場合には、女性も男性も妊娠計画の3カ月前には少なくともMTXの投与を中止することを推奨いたします。

    また、授乳中に関しても、MTXの投与はいたしません。

副作用

当院では、MTXの投与開始時に、副作用の予防、早期発見・治療のために、主な副作用の初期症状を十分に説明します。また投与継続中に関しましても、不明点や心配事などありましたら、ご説明いたします。

骨髄障害や間質性肺炎、感染症といった重篤な副作用に関しては、危険因子の評価と予防対策を行ったうえで、発生時には適切な対処をいたします。

こんなときはメトトレキサートを一時飲むのをやめましょう

以下のような場合にはメトトレキサートの服用を一時お休みすることで、副作用が予防できる可能性が高まります。

1~2週のみメトトレキサートを止めてもリウマチがすぐに悪化することは通常ありません。まずメトトレキサートを中止して、早めに医療機関に連絡または受診してください。また手術や抜糸をうける場合にはあらかじめ主治医に相談しましょう。

感染症が疑われるとき

かぜ症状(のどの痛み、頭痛など)が強いとき、微熱が続くとき、38℃以上の高熱が出たとき、咳や淡の多いとき、いつもと違う息苦しさがあるとき、リンパ節の腫れ、排尿時の痛みなどの膀胱炎症状があるときには、服用を一時中止しましょう。

以前にはなかった口内のただれがあるとき

メトトレキサートの副作用に口内炎があります。
メトトレキサートを飲みはじめたり、増やしたあとに新しい口内のただれがいくつもでてきたときには服用を一時中止しましょう。

脱水症状(尿の出が悪い、口が強く渇く)が強いとき

熱中症、食欲低下、嘔吐、下痢などで脱水症状(尿の出が悪い、口が強く渇く)が強いときには服用を一時中止しましょう。
このようなときにはメトトレキサートの副作用がでやすいので、服用をやめましょう。

皮膚に症状がでたとき

帯状疱疹(ヘルペス:チクチク痛む水疱がまとまってできる)、蜂巣炎(皮膚・皮下の細菌による化膿性炎症)や、からだの広い範囲に皮膚の症状がでたときには服用を一時中止しましょう。

副作用早期発見のための症状から考えられるメトトレキサートの副作用
症状 左の症状がある場合に可能性のある副作用
発熱・咳・息切れ・呼吸困難 細菌性肺炎、ニューモシスチス肺炎、
間質性肺炎などの重症な肺障害
食欲不振・嘔吐・下痢・口内炎・のどの痛み 脱水でメトトレキサートの血中濃度が
著しく上昇したことによる骨髄抑制(血球減少)
嘔気・倦怠感 メトトレキサート濃度の上昇や肝機能障害
皮下出血 半減期の4〜5倍の期間を中止

関節リウマチの方が利用できる医療制度

医療保険制度

医療保険の種類
被保険者保険
職場で加入する医療保険
健康保険組合
全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)
共済組合 国家公務員、地方公務員、私学教職員
船員保険
地域保険
地域住民が加入する医療保険
国民健康保険 農業・漁業・自営業・自由業など
後期高齢者医療
75歳以上の方が加入する医療保険
後期高齢者医療制度

国民は保険体制によって、いずれかの医療保険に加入しています。
そのため、保険医療機関にかかったときの自己負担額は医療費総額の原則3割となるのです。
またその他にも様々な制度があり、状況により適用される制度が異なります。

高額療養費制度

医療費の自己負担額が一定の金額を超えた場合、超えた金額を医療保険が「高額療養費」として、被保険者に支給する制度です。

高額療養費貸付制度

高額療養費見込み額の8~9割の金額を無利子で貸し付ける制度です。

傷病手当金

何らかの病気や怪我で、就業出来なくなり、給料がもらえない場合に支給される制度です。

上記のような制度の他にも医療保険制度はあります。
一度ご加入の医療保険をご確認の上、ご不明な点があれば各医療保険機関へお問い合わせください。

介護保険制度

介護保険制度とは、加齢などが原因で身体機能が衰え、日常生活に支障が生じた方のための介護サービス提供制度です。40歳以上の方は介護保険に加入し、被保険者となる義務があります。

介護保険被保険者の関節リウマチ等の特定疾病の方は介護保険制度の適用により、要介護度に応じて、予防給付及び介護給付を受けることができます。介護サービス利用時の自己負担額は総額の1割となります。

また、低所得者には軽減措置もあります。ただし、支給限度基準額を超えた分は全額自己負担となります。自己負担額が一定額を超えた場合、超えた額は市区町村から「高額介護サービス費」として支給されます。

申請から利用まで

申請

申請対象者
・65歳以上の方(第1号被保険者)
・40歳~60歳の方で関節リウマチ等の特定疾患の方(第2号被 保険者)

審査・判定

お住まいの市区町村へ申請後、訪問調査、主治医の意見書を基に審査・判定がなされます。

認定(利用開始)

該当すると認められると、様々なサービスを受けることができるようになります。

医療費控除

医療費控除とは、被保険者本人やその家族の分を含めて、前の年の1月から12月の1年間に自己負担した治療上必要と判断された医療費が一定額を超えるとき、税務署に確定申告すると、納めた税金の一部が戻ってくる制度です。

1年間に支払った医療費が10万円(ただし、総所得金額等が200万円未満の場合は総所得金額等の5%の金額)を超えるとき、課税所得額から超えた額が控除され、税金が確定清算されます。ただし、健康保険から支給された給付金や生命保険会社等から支払いを受けた医療費を補てんする保険金などは、医療費申告額から差し引かれます。

申告は、医療費控除だけなら過去5年間までさかのぼることができ、確定申告期間以外でも1年中申告を受け付けています。申告書は各市区町村の税務署の窓口または、、国税庁のホームページ上で印刷できます。医療費控除申告には該当医療費の領収書が必要となりますので、必ず大事に保管しておきましょう。

特定疾患治療研究事業

特定疾患治療研究事業とは、難病の方の医療費を公費で助成するための制度です。

一般的に保険診療では医療費の原則3割が自己負担額となりますが、この事業の対象疾患の場合、自己負担額の一部または全額を国と都道府県が公費負担しています。

この対象疾患には「悪性関節リマウチ」も対象となっています。
医療費の助成を受けるには、「特定疾患医療受給証」が必要となります。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードしていただき、あらかじめ記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。

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