浦安せきぐちクリニック(内科・リウマチ科・皮膚科・泌尿器科)

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【浦安せきぐちクリニック】内科・リウマチ科(関節痛)・皮膚科・泌尿器科
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2014年6月30日

関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン

日本リウマチ学会による関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドラ インでは治療のアルゴリズムが提唱されている。

関節リウマチ患者における呼吸器症状は一般的なウイルス感染症、細菌感染症以外にも様々な原因により出現し、たとえば原疾患である関節リウマチに伴う呼吸器合併症やメトトレキサートを中心とした薬剤性肺炎、さらには治療および関節リウマチに伴う免疫異常状態により惹起される日和見感染症が原因となる肺炎がある。この管理が徹底されないと、関節リウマチの関節の痛みや腫れは良くなっても、命とりになることがある。

一般的な細菌感染症であれば抗生剤が効果的であるため、事なきを得る方もおられますが、しかしながらその鑑別は重要です。関節リウマチに伴う特有の肺病変に伴う発熱・咳嗽・呼吸困難であれば診断の遅れがしばしば生命予後に影響を及ぼす。よって発熱・咳嗽・呼吸困難の原因を鑑別することが要と考えられアルゴリズムの提唱となった。

2014年6月30日

内科医として、残念に思うこと。

リウマチ科を掲げているせいか、「今、他の先生に糖尿病と脂質異常症でみてもらっていますが先生に関節リウマチの治療のついでに内科の病気を診てもらえますか?」と質問されることがあります。
かかっているクリニックを教えていただくと泌尿器・内科で糖尿病と脂質異常症を診てもらっているということでした。

これは、結構落ち込みます。
なぜなら、私は総合内科専門医かつ日本糖尿病協会登録医だからです。
リウマチ学は内科の基礎知識のうえに成り立つわけですからリウマチ科総合内科と標榜したいのですが厚生労働省が許しません。

内科とはいったい何なのでしょうか?

皆様には、わかりにくいと思いますが、だいたいどんなところでも内科というものは標榜されてしまいます。
平成20年より前に開業すると、どんな科目でも標榜できました。院長一人しかいない診療所・クリニックでも内科・皮膚科・外科・整形外科・小児科という具合にです。こんな看板を見たことありますよね。
泌尿器医が開業すると、開業コンサルタントの悪知恵ですが患者集めのために必ずと言ってよいほど泌尿器・内科となります。
外科医が開業する場合には、標榜科はもちろん外科・内科です。脳外科医が開業しても標榜科はもちろん脳神経外科・内科です。皮膚科医では、あまり目にはしませんが内科を標榜し診ておられるところもございます。

内科はどれだけ軽視されるのでしょうか?
もちろん、内科医ではなく内科を標榜されている先生で日々切瑳琢磨されその知識と経験が尊敬に値する方もいらっしゃいますが、あたかもセット項目で内科と標榜されると少なからず残念に思うのです。

すこし愚痴をこぼしました。

2014年6月1日

抗生物質

抗生物質使用の原則は、なんだと思いますか?

「必要な人に使い、不要な人に使わない」です。

調べてみると、オランダやドイツは「かぜ」に抗生物質は使いません。
その反対に、イタリア、フランス、ベルギー、スペインなどは抗生物質乱用そのものです。医師の処方箋なしでも自由に薬局で抗生物質を購入できる国もあるので、その使用法は滅茶苦茶です。

アメリカは証拠に基づく治療ということを良く言う国にもかかわらず、抗生物質を希望したのに医師が処方せず、結果、細菌感染で亡くなった場合、訴訟でまず医師かが負けてしまうこともありうるので処方されます。
細菌感染症ではないのですが、かぜをこじらせて細菌による肺炎になってはいけないと予防目的で抗生物質が使われていたりします。

2014年4月27日

高血圧治療ガイドライン2014(浦安・新浦安・行徳・葛西・船橋のリウマチ科・内科・皮膚科・泌尿器科のクリニックならばせきぐちクリニック)

浦安のリウマチ科・内科・皮膚科・泌尿器科のせきぐちクリニックの院長、関口です。

5年ぶりに高血圧治療ガイドラインが改訂されました。内容を見ると、自分が日常診療で注意していることと大差がないことに気づきました。

特徴的なものを紹介します。

まず、家庭血圧は朝と夕に測定し、測定は2回の平均とすること、ただし診察室の血圧と家庭血圧が異なる場合は家庭血圧を自分の血圧とすること。
次に、正常高値血圧が除外されました。
そして、第一選択薬がACE阻害薬、ARB、Caブロッカー、利尿薬の4剤。

血圧の治療目標値が、若年/中年で140/90mmHg未満、糖尿病・蛋白尿陽性の慢性腎臓病の方で130/80mmHg未満、後期高齢者で150/90mmHg未満、脳卒中・心疾患合併の方で140/90mmHg未満となっておりました。
ガイドライン改訂の発表を受け、高血圧治療を受けられている方の中で「後期高齢者は150/90mmHgまで大丈夫なんだよな」とおっしゃられる方を良くお見かけします。

よく間違えられるのは、「ガイドライン」を守らないといけないものと思われることです。ガイドラインとは、単に「最善の指針」であってこれを遵守しなければならないというわけではございません。
ガイドラインは、参考にしつつ個々にあった最善の治療をこれからも行っていきたいと強く感じました。

2014年4月20日

患者さまと呼ばないで!

当院では「患者さま」と呼ばないようにとスタッフ教育をしております。当たり前です。患者という意味は、「心を突き刺すものがあってうれいている者」、これに相当する英語のpatientも「苦しみに耐えている者」という意味です。こんな悪い意味の言葉に「様」をつけるなんて変だと思いませんか?

西日本新聞に以下のような記事を見つけ自分の考えがずれてはいないのだと安心しました。少し紹介させていただきます。

<原文>医療機関で「患者さま」と呼ばれることにようやく慣れてきたが、最初のころは違和感でむずむずした。「お願いですから、患者さまと呼ばないで」と頼んだら、看護師さんからけげんな顔をされた。「せっかく丁寧にお呼びしているのに、なんて偏屈な患者さま!」と思われたのかもしれない。ある看護部長によれば「『患者さま』とお呼びすると、その後にぞんざいな言葉は続けられませんから、スタッフの接遇教育にはありがたい言葉です」ということだ。そうかもしれないけど、できれば、この呼称はやめてほしい。「波多江さま」という呼び方はまだしも「患者さま」はちょっと不自然。そもそも、日本語としておかしい。「お客さま」と違って「患者」という言葉に「さま」という敬称はなじまない。患者という漢字は〈心を串(くし)刺しにされた者〉であり、英語のペイシェントの語源も〈苦しみに耐える〉という意味を持つラテン語だ。ネガティブな言葉に「さま」を付けるのはおかしい。患者の多くが私と同じ意見だと思う。医療過誤で感染症になった知人は「患者さまなんて呼ばれる筋合いはない」と怒っている。患者へのアンケート調査によると「患者さん」で十分という意見が7割にも上るという。

患者さまと呼ばれたい人はいません。私もその一人です。繰り返しますが、当院では「患者さま」と呼ばないようにとスタッフ教育をしております。

2014年4月3日

関節リウマチ~診察を受けるタイミング

だるさなどの漠然とした症状であったり、関節の腫れや痛みがあっても一過性であったりと初期のサインを見逃しがちです。
重要なことは、朝のこわばり、ゴムの様な弾力性を持って紡錘状に腫れあがった関節を見逃さないことです。

これらが6週間以上続く場合には、関節リウマチの疑いがかなり強まります。
関節は左右対称性におかされると書かれておりますが、初期には片側だけの場合もあり左右対称性でないから関節リウマチではないというのは間違いです。

関節リウマチの原因は明確には分かっておりませんが、遺伝、感染、女性ホルモン、薬物、喫煙、ストレスなどが複雑に絡み合った結果、外から侵入してくる細菌やウイルスなどの外敵を攻撃・排除して自分の体を守るという免疫システムに狂いが生じ、自分の体の構成成分を外敵かと間違い攻撃・排除するようになり発症してくるということが分かってきました。
母が関節リウマチだから自分もいずれ発病するのではというご質問を受けることがありますが、一卵性双生児の検討からわかったことは関節リウマチに関連した遺伝子を持っていたとしても4人に1人だけ発病するという複雑さということです。

残念ながら効果的な予防法は確立されておりません。明らかな原因が不明のうえ「この検査が陽性だから間違いない」というものがありません。分類基準というものがありますが、やや曖昧で、診察所見、検査所見を総合して評価し最終的に関節リウマチ以外の診断は考えられないところまで絞りこんだ上で、診断を下すという関節リウマチを見慣れていない非専門医にはハードルの高いものとなっております。

関節リウマチは、早期からどんどん進む関節破壊をいかに抑えこむかが鍵となるため、一つでも関節に腫れや痛みの症状がある場合や、もしかして自分は関節リウマチではないかと不安がよぎった場合は、「リウマチ専門医」に相談してください。

2014年3月30日

関節リウマチ診断前のメトトレキサート治療の有用性(浦安・新浦安・行徳・葛西・船橋のリウマチ科・内科・皮膚科・泌尿器科のクリニックならばせきぐちクリニック)

浦安のリウマチ科・内科・皮膚科・泌尿器科のせきぐちクリニックの院長、関口です。

the PROMPT studyというものがありました。
これは、関節リウマチの診断がつかない関節炎をもつ方をメトトレキサートで治療する、しないの2群にわけて、その後の結果をみるというものです。
このたび、その5年目の成績がでましたので紹介します。

この研究は、110人の診断が確定しない関節炎の方を、それぞれメトトレキサートで治療する(55人)、しない(55人)の2群にわけて5年後の関節リウマチと診断がつく方がどれくらいか、レントゲンでの骨破壊進行度はどのくらいか等の検討を行うことが目的です。

結果はどうであったかというと、メトトレキサート治療を受けた中の25人と治療を受けなかった中の29人が1987年版での関節リウマチの診断がつきました。
メトトレキサートは抗CCP抗体陽性だが、まだ関節リウマチと診断がつかないという状態から関節リウマチと診断できる状態までに至るスピードを遅くすることができる人もいるという結論ですが統計的には有意ではありません。な
お、治療を中止しても良い状態を保つことができた35人のうち20人は初期からメトトレキサート治療を受けていたが、35人のうち32人は抗CCP抗体は陰性でした。
予後不良因子と呼ばれる抗CCP抗体が陽性の方はメトトレキサート治療にかかわらず骨破壊が進行することもわかりましたが、これも今まで言われている通りの結果でした。

2010年に関節リウマチを診断する為の分類基準が変更され、本研究開始当時は1987年版の診断用分類基準による関節リウマチの診断であったため、再度、2010年版に照らし合わせての再検討もなされましたが43人(39%)が研究開始時から関節リウマチであったと診断されました。

結論として、関節リウマチへの進展予防などメトトレキサート治療開始1年で認められた効果は治療を受けた受けないに関わらず5年後では有意差はつかず結局かわらないという結論で、関節破壊進展予防も認められませんでした。
これはひとつの参考として、今後の診療に役立てていこうと思います。

2014年3月23日

コーヒーと疾患との関連性

コーヒーは、世界中の人に愛され飲まれており、その昔、銀座でブラジルコーヒーを飲む(銀ブラ)という言葉があったようにブラジルがその生産量では圧倒しております。
コーヒーは、カフェイン、ポリフェノールを含み中枢神経刺激作用、心筋収縮作用、胃液分泌作用を持ちます。
紅茶や緑茶1杯の中に含まれているカフェイン量が30mgとするとコーヒー1杯では150mgのカフェインが含まれております。
コーヒーの良い点は、研究論文(コホート研究)から引用してみると、「コーヒーを飲むと肝癌の危険が減る」、「コーヒーを飲むと血圧が5mmHgくらい減る」、「コーヒーを飲むと心臓病や脳卒中の危険性が減る」などがありました。

コーヒーには中枢神経刺激作用や心筋収縮作用があるので心臓には悪いのではないかと考えられる方もおられるかと思いますが、例えば1日10杯以上飲まれるとか、体質的にコーヒーに敏感ということがなければ心房細動や心室性期外収縮と言った不整脈がおこる頻度が増えるということはないとされております。

病気の説明をすると、食事との因果関係がないかと尋ねられることがたびたびございます。
確かに気になるのは無理もないと思います。
TVなどの広告で、この食品が○○に良いなどとありますが特定保健用食品の治験に携わった経験からすれば臨床で使用する医薬品に比べるとその診査は大変甘いです。

○○を良く食べる・飲む人が、例えば癌になりにくいというには実は多量の摂取が必要とされます。そこで肝臓癌を心配し、コーヒーをがぶ飲みしたらどうなるかと言えば不眠症や胃痛で悩むことになるでしょう。過ぎたるは及ばざるがごとしの例えのように適量が必要なのですが、その適量はどのくらいの量かは実際のところはっきりとは分かりません。食品が疾患に対してどのように有効かを検討するため、有効成分を抽出したものを錠剤にして服用して関連性を調べることがあります。しかし、結果は予想どおりになることも少なく研究の難しさが伺われます。食品に関しては、日常生活を送るにあたり、その成分を絶対取らなくすることは難しく多数を長期間観察してはじめて結論が得られる、加えて、生活習慣、仕事、ストレス、環境などが影響を及ぼすので果たして対象となった食品だけが良く働いたのかという問題が絶対でてきます。

○○という食品が体に良いというのは、関連する因子がとても多く統計的にも胡散臭い点が否めないので参考にする程度で良いと個人的には考えております。

2014年3月16日

関節リウマチ:メトトレキサートと妊娠

関節リウマチの方は、妊娠可能年齢の方も多く、治療の第一選択薬であるメトトレキサートが胎児奇形発生の危険があることから不用意な妊娠は避けなければなりません。
通常であれば、関節リウマチの治療をまず優先し、病状が安定化してからメトトレキサートを休薬し妊娠となりますが、休薬はどのくらいすれば良いか様々な意見もあるため、まとめてみました。

妊娠・授乳希望への対応:
メトトレキサート内服にあたり児へのリスクを説明し内服中は避妊を要請する。メトトレキサート内服中の方が妊娠を希望された場合、女性でも男性でも妊娠計画の少なくとも3ヶ月前にはメトトレキサートを中止することが推奨される。授乳中はメトトレキサートの内服は禁忌である。
(日本リウマチ学会 関節リウマチ治療におけるメトトレキサート診療ガイドライン2011年)

妊娠を希望する場合は、メトトレキサート中止後、少なくとも正常な月経が2回、できれば3回以上あった後の妊娠が望ましいです。
(埼玉医科大学総合医療センターリウマチ・膠原病内科教授 天野宏一先生)

妊娠する可能性のある婦人に投与する場合は、 投与中及び投与終了後少なくとも1月経周期は 妊娠を避けるよう注意を与えること。男性に投与する場合は、投与中及び投与終了後少なくと も 3 カ月間は配偶者が妊娠を避けるよう注意を 与えること。
(メトトレキサート添付文書)

10mg/週以上のメトトレキサートを妊娠6~8週まで服用していた場合は胎児奇形の心配がある。
より高容量のメトトレキサートを服用していた場合は、心奇形、肺動脈弁閉鎖症、頭蓋骨癒合、四肢欠損などの胎児期障害の危険性が増す。
(Current Opinion in Pharmacology 2013, 13:470-475)

2014年3月12日

血清ヘリコバクターピロリIgG抗体

自治医科大学健診センター消化器内科冨山先生が72例を検討されヘリコバクターピロリ菌を除菌した場合、72例の全体としては血清ヘリコバクターピロリIgG抗体価は除菌前78.4U/ml、除菌後1年で11.9U/ml、その後、緩やかに低下し除菌後9年でやっと0U/mlになるそうです。

個々の抗体価低下を4パターンに分類すると、①除菌後1年で抗体陰性化(約38%)、②除菌後1年後に抗体価が半分以下になり数年かかって陰性化(54%)、③除菌後1年で抗体価は半分までは下がらず数年かかって半分以下に低下(約3%)、④除菌前と比較しても半分まで低下しない(約5%)ということがわかりました。

ヘリコバクターピロリIgG抗体価は除菌1年後でも62%が陽性、3年で35%、7年で10%、9年後で0%となかなか抗体価が下がらないというデータはとても貴重で役立ちました。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードしていただき、あらかじめ記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。

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