浦安せきぐちクリニック(内科・リウマチ科・皮膚科・泌尿器科)

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2014年8月26日

ガングリオン

けっこうガングリオンって悩まれている方がいらっしゃいます。

ガングリオンは、関節や腱の近傍に発生する単房性または多房性の厚い線維性の被膜に覆われたゼリー状の液体を容れた嚢胞性腫瘤。
若い女性に好発し、約10%に外傷の既往を有します。
また、手背に最も多く発生します。

ガングリオンが血管壁や神経を圧迫する場合は、痛みやしびれを起こすことがあります。
約2/3は数年後に自然消退します。

2014年8月25日

関節リウマチ雑談-2

関節リウマチは、原因がまだまだわからないことだらけであるため治療をして関節リウマチの何が良くなっていれば良いのかという統一した基準が驚くべきことにありませんでした。

よく目にする悲惨な場面としては、大学病院の外来があまりにも忙しいため、ろくに話もせず関節評価はそっちのけ、ただ血液検査結果のCRPや血沈と呼ばれる炎症マーカーの上下だけを治療効果の判断として薬の処方をするというものです。

そのような中、2010年欧州リウマチ学会 (EULAR:European League against Rheumatic Diseases) を中心に「目標達成に向けた治療」(T2T:Treat to Target) という治療の勧めがまとめられ、その翌年、米国リウマチ学会 (ACR:American College of Rheumatology) とEULARで本格的な寛解基準が定められました。

T2Tとは、別にめずらしくも何ともなく「パクリ」です。

例えば糖尿病の場合は、HbA1cを7%未満しようと明確な目標を設定し治療をしますし、血圧なども140を超えないようにと明確な治療の目標を設定します。
しかしながら、関節リウマチはどうしてもこれが今までできなかった。
病態があまりにも複雑すぎてどれをどうしたら良いかということがわからなかったからです。

先人達ががんばって包括的な関節リウマチの評価法を作りあげたおかげで(DAS、SDAI、CDAIなどという評価法)リウマチもTreat to Targetを語るようになったわけです。感謝ですね。

2014年8月21日

メトトレキサート量について

以前のメトトレキサートは週8mgが上限でしたが、承認済医薬品の適応外処方について科学的根拠に基づいて医学薬学上公知であると認められる場合に臨床試験の全部又は一部を新たに実施することなく効能又は効果等の承認が可能となる制度(公知申請)により週16mgまで使用できるようになりました。

メトトレキサートは週7.5mgくらいならば服用した場合と皮下注射した場合を比べてみると同等に吸収されますが、週15mgを超えると服用した場合では皮下注射した場合に比較して約30%も効力が落ちてしまうということは知られておりました。

週16mgという量は、良いように解釈すれば効力が落ちる結果、毒性が緩和され日本において最大効果が発揮されるとも言えますが、無駄なことをしているとも言えます。

いつも外国のリウマチ専門医からは日本のメトトレキサート量は少ないと指摘を受けていたものだから、公知申請後、日本の各リウマチ専門医がこぞって幕末の尊王攘夷運動ではないけれども、「rapid escalation」「rapid escalation」と言いながら1ヶ月ごとに8mg、12mg、16mgと増量しだすようになりました。

しかし、良いことばかりではなく副作用も目立ち口内炎に始まり、胃がむかむかしたり、採血すれば肝機能障害と副作用が目につきメトトレキサートを減量し10mgくらいの量に落ち着くという結果になっております。
これは、メトトレキサートの承認用量が8mgになぜなったのかという議論に思い当たります。

最近、海外でもメトトレキサートは以前より少量でも良いのではないかという論文が発表されております。
コップに水を満たすのに、あふれさせる量をついでとりあえずあふれても満たさせるか、あふれさせないように少しずつ様子をみながら満たさせるか、この点、なんとなく外人と日本人の性格の違いのように見えて面白くなりました。
当院の平均メトトレキサート量は週9.8mgです。

安全性第一で、しっかり拝見させていただいております。

2014年8月19日

関節リウマチ雑談

生物学的製剤は関節リウマチの治療体系を大きく変えました。

リウマチ=動けなくなる病気から通常の日常生活が送れる病気に変化しました。
しかし、治療は免疫を抑えることが第一のため感染症が少なからず問題となります。
治療の際は、感染症の有無に十分に気をつけることが大切です。

生物学的製剤使用の際は、お話を良く伺い聴診など理学的所見をしっかりとり、感染症を積極的に疑って検査をする必要があります。

生物製剤投与に伴う重症感染症発生の危険因子として、ステロイド内服中、65歳以上の高齢者、生活機能障害が強い、間 質性肺炎合併、呼吸器疾患既往歴、糖尿病などが報告されており、腎機能低下や喫煙は一般的に感染症の危険性を上げるため注意が必要です。

2014年8月7日

更年期障害にメルスモン

胎盤製剤(プラセンタ)のメルスモン®は、更年期障害の効能効果を持ち、つまり45歳から55歳くらいの女性であれば保険診療内で皮下注射可能です。

有効成分は、もちろん胎盤由来成分ですが主にアミノ酸です。
リジン、アラニン、アスパラギン酸、ロイシン、グルタミン酸、グリシン、バリン、セリン、チロシン、フェニルアラニン、スレオニン、アルギニン、プロリン、イソロイシン、メチオニン、ヒスチジンがそれにあたります。

メルスモン®の特長は、日本人の胎盤由来であることです。
投与法は、週に2~3回皮下注射を行います。プラセンタ治療として、静脈内に投与している施設もありますが、無駄が多く製薬会社も静脈内への投与は尿中への排泄が早くなるため勧めておりません。

なお更年期障害ならば思ったよりも効果があるようです。
加えて、抗疲労効果や美肌効果も期待できるようです。

注意すべき点は、一度でもプラセンタ治療を受けたことのある方は、献血ができなくなるということです。

2014年7月25日

アセトアミノフェン(カロナール Ⓡ)

シクロオキシゲナーゼ阻害活性が弱く、抗炎症作用も明らかではないため基本的にはNSAIDsには分類されない。

解熱作用として、視床下部の体温中枢に直接作用して熱の放散を増大させることにより解熱作用を発揮する。
COX阻害活性は弱く、抗炎症効果はほとんど認められない。
鎮痛効果の主な機序は不明である。
特にアルコール多量常飲者では肝障害をおこしやすいので注意が必要。

通常量では、消化管障害を増加させないが2000mg/日を超える使用では消化管障害を増加させるという報告もある。
NSAIDsに比較すると有効性は弱いが、安全性が極めて高い鎮痛・解熱薬である。

2014年7月23日

関節リウマチ治療雑談

私は、内科のリウマチ専門医です。
私の学生時代、関節リウマチの治療は、東はリウマチ内科、リウマチ膠原病内科、膠原病リウマチ内科、膠原病内科、膠原病アレルギー科などの内科医が担当し、西は主に整形外科医が担当するという傾向がありました。

最近、とても興味深い話があったので紹介します。

たまたま、隣あわせになった方とお話をすると、実は関節リウマチで治療を受けられていると伺いました。
リウマチ科の先生には顔見知りの方が多いため、もしかしたら知り合いの先生かと興味があり伺うと、残念ながらお住まいの近くの整形外科・リウマチ科を標榜しているところにかかっておられるというお話でした。
関東で整形外科医で、なおかつ関節リウマチを診ておられる先生は、わずかしか存知あげず具体的な名前をお聞きしましたが存じ上げませんでした。

では、整形外科の関節リウマチ治療の実際についてはどうかと興味があったので伺ってみることにしました。
すると、この先生が特別なのかも知れませんが、内科の私としてはたいへん驚きましたし、とても不便だなと思いました。

その理由を、まずは伺った事実だけ箇条書きにしてみます。診察は、
1)関節を診察する・・・これは当たり前
2)血液検査結果を判断する・・・これも当たり前
3)関節リウマチの治療評価をし継続するかどうか判断する・・・これも当たり前
という具合に確かに関節リウマチの診療はしております。

では、なぜ、私が驚いたのかというと、関節リウマチの治療は、免疫を抑えることになるので、例えば咳、鼻水、発熱など感染症を引き起こしたときにはどうするのですかという質問の答えからです。私は、関節リウマチを診ている整形外科の先生は、整形外科医ではあるが、舌圧子を使い咽頭を診察したり聴診器を使って呼吸音を診ることぐらいされていると思っておりました。関節リウマチを診察している先生ならばと勝手に思っておりました。

事実は、「聴診はいっさいしない」「感染症が想定される場合は、内科を受診」「あくまで関節のみ診察」ということでした。

すべての先生がこのようであると思えませんが、これが事実であればとても残念です。
専門性を重視しているのかもしれませんが、全身疾患の関節リウマチ治療としては不便さを感じずにはいられませんでした。

2014年7月19日

膠原病講座

抗リン脂質抗体症候群

無症候性の抗リン脂質抗体陽性患者は、血栓症や妊娠合併症がない場合、抗リン脂質抗体陽性でも抗リン脂質抗体症候群とは診断できない。
無症候性抗リン脂質抗体陽性患者の年間血栓症発症リスクは高々3.8%(SLE患者を対象とした研究)。
よってが陽性だけでは一次血栓予防のアスピリンの有用性の裏付けなし。

虚血発作をおこしたほとんどの抗リン脂質抗体陽性患者は、ワーファリン投与を受けているが、これは後ろ向き研究によればアスピリンよりも有効性が高いとされたためだが、心房細動や高度の狭窄のない抗リン脂質抗体陽性患者では、アスピリンとは有効性、大出血の合併症に関して同等。

2014年7月18日

高血圧緊急症/高血圧切迫症

1)高血圧緊急症
血圧上昇が著しく1時間以内に降圧しないと不可逆的な臓器障害がでて致命的になる状態。
高血圧脳症
悪性高血圧
大動脈解離+高血圧
重症の肺水腫を伴う高血圧性心不全
心筋梗塞や不安定狭心症に合併する高血圧
褐色細胞腫クリーゼ
子癇

2)高血圧切迫症
数時間から24時間以内に降圧しなければ臓器障害の著しい増悪が予測される状態
乳頭浮腫を伴う高血圧症
進行性の臓器障害を伴う高血圧症
手術前後の重症高血圧

2014年7月17日

関節リウマチ講座

●関節リウマチとは、どのような病気ですか?

関節リウマチについて尋ねると、「知らない」、「温泉の効能に書いてある病気」、「お年寄りの関節が痛くなる病気」という具合です。

300人に1人が罹っていて、30~50歳代の女性に多く比較的ありふれた病気ということが知られておりません。
典型的な場合は、「だるい」、「食欲がない」、「熱っぽい」という漠然とした症状で発症し、疲労のせいだと放置していると、「手が浮腫んで握りにくい」、「手足の曲げ伸ばしがしにくい」と言った「こわばり」の症状や指の第2、第3関節や手首や足の指などの小さい関節に腫れと痛みがでて、次第に足首、膝、肘、肩、股関節という大きな関節にも症状がでるようになります。

たった半年間、適切な治療を受けずに放置すると関節が破壊され元に戻らなくなります。
さらに放置しておくと、関節が壊れて寝たきりになる結果、誤嚥性肺炎などを併発し悪性リンパ腫と呼ばれる血液のガンと同じくらい寿命を縮める結果となります。

また、関節だけでなく、間質性肺炎、貧血、骨粗鬆症、涙腺や唾液腺が破壊されるシェーグレン症候群、甲状腺機能低下症、皮膚症状などの合併症のため全身を管理することが必要とされる内科的な側面を持つ病気です。
蛇足ですが、関節リウマチは、単に「リウマチ」と呼ばれることがありますが「リウマチ」は、関節、筋肉、靭帯、腱などが痛む病気の総称ということになりますので、その種類は200以上もあります。関節リウマチは、この「リウマチ」の中の一つの病気です。

●診察を受けるタイミング

発症時には、だるさなどの漠然とした症状であったり、関節の腫れや痛みがあっても一過性であったりと初期のサインを見逃しがちです。
重要なことは、朝のこわばり、ゴムの様な弾力性を持って紡錘状に腫れあがった関節を見逃さないことです。これらが6週間以上続く場合には、関節リウマチの疑いがかなり強まります。

関節は左右対称性に冒されるとだいたいの本に書かれておりますが、初期には片側だけの場合もあり左右対称性でないため関節リウマチではないというのは間違いです。

関節リウマチの原因は明確には分かっておりませんが、遺伝、感染、女性ホルモン、薬物、喫煙、ストレスなどが複雑に絡み合った結果、外から侵入してくる細菌やウイルスを攻撃・排除して自分の体を守るという免疫システムに狂いが生じ、あたかも自分の体の構成成分を細菌かウイルスかと間違って攻撃・排除するようになり発症してくるということが分かってきました。
母親が関節リウマチだから自分も発病するのではという質問を受けますが、遺伝の影響はありますが一卵性双生児の検討から仮に遺伝の影響があっても4人に3人は発病しないという複雑さがあります。

残念ながら効果的な予防法は確立されておりません。明らかな原因も不明で「この検査が陽性だから間違いない」というものがありません。分類基準というものがありますが、やや曖昧で、まず関節リウマチと似通った症状を引き起す病気を全て除外し、診察所見、検査所見を総合して評価し最終的に関節リウマチ以外の診断は考えられないところまで絞りこんだ上で、リウマチ専門医というエキスパートが診断を下すという関節リウマチを見慣れていない非専門医にはハードルの高いものとなっております。関節リウマチは、早期からどんどん進む関節破壊をいかに抑えこむかが鍵となるため、一つでも関節に腫れや痛みの症状がある場合や、もしかして自分は関節リウマチではないかと不安がよぎった場合は、「リウマチ専門医」に相談してください。

●治療

診断後、治療が開始されますが発症から半年未満と半年以上で大まかに分類し基本的には関節破壊が進行しやすいタイプかどうかと合併症を考慮し薬剤が決定されます。

薬剤は内服薬と注射薬にわけられますが、内服薬は世界で70%以上の関節リウマチの方が服用されているメトトレキサートを代表とする免疫抑制薬を用い、先程の異常になった免疫システムを調整します。

注射薬は、関節リウマチを引き起す物質や細胞の分子を抑え込むように設計された生物学的製剤と呼ばれるものですが医療費が高いのが難点です。

これらの薬剤を駆使して、病気の勢いを徹底的に抑え込み不自由のない生活をおくれようにするという目標達成にむけた治療が大原則です。
そして、長期にわたり良好な状態を維持していくために3ヶ月毎に治療法を評価し、効果不十分の場合には変更していくということが推奨されております。

加えて、自ら病気を理解し日常生活を管理し治療に取り組む積極的な姿勢も大切です。
さらにリハビリテーション、関節破壊のために歩行や日常生活が不自由になった場合の手術療法があります。

治療はいつまで続けるべきかというと、治療により安定化した異常な免疫システムが、治療中止により、いつ暴走するかは予測できませんので副作用などの問題がなければ治療継続が望ましいです。
しかし、治療を中止しても大丈夫な方がいるのも事実です。
現在では、どういう方が治療を止めても大丈夫かということは研究段階のため定かなことが分かっておりません。
治療中止については主治医と綿密な相談のもと決めて行く必要があります。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードし記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。ダウンロードできない方でも、受付で対応させていただきますので、ご心配のないようにお願いします。

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