浦安せきぐちクリニック(内科・リウマチ科・皮膚科・泌尿器科)

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【浦安せきぐちクリニック】内科・リウマチ科(関節痛)・皮膚科・泌尿器科
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2014年7月23日

関節リウマチ治療雑談

私は、内科のリウマチ専門医です。
私の学生時代、関節リウマチの治療は、東はリウマチ内科、リウマチ膠原病内科、膠原病リウマチ内科、膠原病内科、膠原病アレルギー科などの内科医が担当し、西は主に整形外科医が担当するという傾向がありました。

最近、とても興味深い話があったので紹介します。

たまたま、隣あわせになった方とお話をすると、実は関節リウマチで治療を受けられていると伺いました。
リウマチ科の先生には顔見知りの方が多いため、もしかしたら知り合いの先生かと興味があり伺うと、残念ながらお住まいの近くの整形外科・リウマチ科を標榜しているところにかかっておられるというお話でした。
関東で整形外科医で、なおかつ関節リウマチを診ておられる先生は、わずかしか存知あげず具体的な名前をお聞きしましたが存じ上げませんでした。

では、整形外科の関節リウマチ治療の実際についてはどうかと興味があったので伺ってみることにしました。
すると、この先生が特別なのかも知れませんが、内科の私としてはたいへん驚きましたし、とても不便だなと思いました。

その理由を、まずは伺った事実だけ箇条書きにしてみます。診察は、
1)関節を診察する・・・これは当たり前
2)血液検査結果を判断する・・・これも当たり前
3)関節リウマチの治療評価をし継続するかどうか判断する・・・これも当たり前
という具合に確かに関節リウマチの診療はしております。

では、なぜ、私が驚いたのかというと、関節リウマチの治療は、免疫を抑えることになるので、例えば咳、鼻水、発熱など感染症を引き起こしたときにはどうするのですかという質問の答えからです。私は、関節リウマチを診ている整形外科の先生は、整形外科医ではあるが、舌圧子を使い咽頭を診察したり聴診器を使って呼吸音を診ることぐらいされていると思っておりました。関節リウマチを診察している先生ならばと勝手に思っておりました。

事実は、「聴診はいっさいしない」「感染症が想定される場合は、内科を受診」「あくまで関節のみ診察」ということでした。

すべての先生がこのようであると思えませんが、これが事実であればとても残念です。
専門性を重視しているのかもしれませんが、全身疾患の関節リウマチ治療としては不便さを感じずにはいられませんでした。

2014年7月13日

関節リウマチに使用される生物学的製剤の命名法

生物学的製剤の一般名の命名法に一定の法則があります。羅列します。

語尾“マブ(mab)”・・・単クローン抗体
語尾“キシマブ(ximab)”・・・キメラ型単クローン抗体
TNF-αと結合する可変領域がマウス由来であるが、その他の定常領域をヒト由来の免疫グロブリンに置換したもの。キメラ型は薬効を妨げる中和抗体を惹起し易いという弱点がある。

例:インフリキシマブ(レミケード®)

関節リウマチに対する生物学的製剤の中で最も歴史のある薬剤。抗体のTNFに対する結合部分が一部マウス由来の成分で構成されており、その部分に対する抗体(中和抗体)が出現し効果が減弱するのを防ぐために、メトトレキサート(MTX)を併用する必要があります。TNF阻害薬のなかでは唯一の点滴製剤であり効果の発現は人にもよるが数日以内と早い特長がある。もし効果不十分であれば投与量の増量もしくは投与間隔の短縮することで効果が得られる。

語尾“ズマブ(zumab)”・・・ヒト化モノクローナル抗体
可変領域のうち相補性決定領域(complementarity-determining region:CDR)がマウス由来で、その他のフレームワーク領域(framework region:FR)をヒト由来としたもので、免疫原性(中和抗体を産生させる能力)はキメラ抗体よりもさらに低減する。

例:トシリズマブ(アクテムラ®)

本邦発のヒト化抗IL-6受容体モノクローナル抗体製剤。IL-6はTNFと同じく関節リウマチの炎症に関与するサイトカインの一つで、関節リウマチの病態のなかでも重要な役割を演じていることが知られています。トシリズマブはIL-6の受容体を阻害する作用があり、多くの臨床研究で関節リウマチに対する有効性が示されています。また、海外で実施された臨床研究(ADACTA試験)では、MTXを併用しなかった場合の直接比較でアクテムラがヒュミラよりも有効性が優れていることが示されましたGabay C et al. Lancet. 2013; 381: 1541-50

例:セルトリズマブ(シムジア®)

PEG化 抗ヒトTNFα抗体
Fc領域を有さないため胎盤通過に関与するFcRn受容体の影響を受けず胎盤通過が極めて少ないことが報告されている。
Toxicol Sci.2011;2011:122:170

語尾“ムマブ(mumab)”・・・完全ヒト型単クローン抗体
ヒト抗体遺伝子を導入したトランスジェニックマウスを用いて、完全なヒト型抗体の産生が試みられている。

例:アダリムマブ(ヒュミラ®)
ヒト型抗ヒトTNF-αモノクローナル抗体で、関節リウマチと乾癬の治療に用いられる。

例:ゴリムマブ(シンポニー®)
抗ヒトTNFα抗体で、関節リウマチの治療に用いられる

語尾“セプト(cept)”・・・リガンドの受容体にヒトIgGのFc部分を結合したもので、Fc部分を結合することで生体内での半減期が延長される。

例:エタネルセプト(エンブレル®)
例:アバタセプト(オレンシア®)

CTLA-4 分子の細胞外ドメインとヒト免疫グロブリンIgG1 のFc 領域からなる可溶性融合蛋白で、抗原提示細胞表面のCD80/86 に結合することで、CD28 によるT細胞の活性化を阻害し抗リウマチ効果を示すT 細胞選択的共刺激調節剤である。完全ヒト抗CTLA-4抗体製剤。T細胞の活性化を抑制するCTLA-4に結合し、CTLA-4とリガンドのCD80やCD86の相互作用を遮断する。

2014年7月11日

血圧測定-どっちの腕で測れば良いの?

答えは、右上腕です。

血圧測定部位は心臓から遠ざかると脈波の波形が変化するので心臓から出たばかりの大動脈弁の直上で大動脈圧を測るのが理想的です。
つまり、人間の解剖的位置から心臓に近いのは右上腕ということになります。

なお、手首で測定する血圧計は基本的にはあてになりません。
右腕は左腕より約2mmHg高くなります。血圧の左右差がある場合もあるので、時間があれば両腕でも測定してみてはいかがですか?
もし、血圧の左右差があれば動脈硬化などによる狭窄が考えられます。

2014年7月8日

インターフェロン不要のC型慢性肝炎治療薬

昨年11月のブリストル・マイヤーズの発表後、このたびやっとインターフェロン(IFN)およびリバビリンの併用が不要な治療薬のダクラタスビル(ダクルインザ Ⓡ)とアスナプレビル(スンベプラⓇ)がインターフェロン(IFN)治療不適のゲノタイプ1型のC型慢性肝炎の適応で日本初の同時承認を取得しました。

心待ちにしていた薬剤の承認です。今後を期待しましょう。

2014年7月6日

動悸とはいったいなんでしょう

内科的な話です。
何気なく”動悸”という言葉を使いますが、では動悸とはなんでしょうか?

動悸とは、心臓の存在を意識する感覚です。

どういうときに心臓の存在を意識するのでしょうか?
脈が早いか遅くなったとき、心臓の収縮力が強くなったとき、心臓の壁の動きが変になったときです。

動悸には、感受性の差があります。つまり、感じ易い人や感じにくい人がいます。
ナーバスな人は、動悸をよく感じるし、すぐ重篤な病気と思って受診してもぜんぜんたいしたことがないことや、しっかりとした心臓の異常があってもぜんぜんわからずたいへんなことになったなど様々です。

2014年7月2日

関口家のルーツ

このたびは、関口家のルーツについて紹介します。

亡くなった祖父によれば、もともと関口は葛西の方から浦安に来たということです。
親類縁者も浦安だけでなく、葛西にもいるのはこのためです。

ご存知の方もおられるでしょうが葛西と浦安はもとは一続きの土地だったそうです。
これが江戸川の洪水を防ぐために徳川幕府の命令で人工的に葛西と浦安の間に溝を掘り、現在の江戸川の流れが作られたというのだからとても興味深いです。

葛西にも浦安にも堀江という地域があるのは、その名残だそうです。
葛西出身の関口の流れをつぐ私は、関節リウマチを専門とするわけですから葛西在住の関節リウマチでお困りの方は是非とも当院までお越しいただきたいと考えております。

全身全霊をかけて救わなければいけないという使命がございます。

2014年6月30日

内科医として、残念に思うこと。

リウマチ科を掲げているせいか、「今、他の先生に糖尿病と脂質異常症でみてもらっていますが先生に関節リウマチの治療のついでに内科の病気を診てもらえますか?」と質問されることがあります。
かかっているクリニックを教えていただくと泌尿器・内科で糖尿病と脂質異常症を診てもらっているということでした。

これは、結構落ち込みます。
なぜなら、私は総合内科専門医かつ日本糖尿病協会登録医だからです。
リウマチ学は内科の基礎知識のうえに成り立つわけですからリウマチ科総合内科と標榜したいのですが厚生労働省が許しません。

内科とはいったい何なのでしょうか?

皆様には、わかりにくいと思いますが、だいたいどんなところでも内科というものは標榜されてしまいます。
平成20年より前に開業すると、どんな科目でも標榜できました。院長一人しかいない診療所・クリニックでも内科・皮膚科・外科・整形外科・小児科という具合にです。こんな看板を見たことありますよね。
泌尿器医が開業すると、開業コンサルタントの悪知恵ですが患者集めのために必ずと言ってよいほど泌尿器・内科となります。
外科医が開業する場合には、標榜科はもちろん外科・内科です。脳外科医が開業しても標榜科はもちろん脳神経外科・内科です。皮膚科医では、あまり目にはしませんが内科を標榜し診ておられるところもございます。

内科はどれだけ軽視されるのでしょうか?
もちろん、内科医ではなく内科を標榜されている先生で日々切瑳琢磨されその知識と経験が尊敬に値する方もいらっしゃいますが、あたかもセット項目で内科と標榜されると少なからず残念に思うのです。

すこし愚痴をこぼしました。

2014年6月1日

抗生物質

抗生物質使用の原則は、なんだと思いますか?

「必要な人に使い、不要な人に使わない」です。

調べてみると、オランダやドイツは「かぜ」に抗生物質は使いません。
その反対に、イタリア、フランス、ベルギー、スペインなどは抗生物質乱用そのものです。医師の処方箋なしでも自由に薬局で抗生物質を購入できる国もあるので、その使用法は滅茶苦茶です。

アメリカは証拠に基づく治療ということを良く言う国にもかかわらず、抗生物質を希望したのに医師が処方せず、結果、細菌感染で亡くなった場合、訴訟でまず医師かが負けてしまうこともありうるので処方されます。
細菌感染症ではないのですが、かぜをこじらせて細菌による肺炎になってはいけないと予防目的で抗生物質が使われていたりします。

2014年4月20日

患者さまと呼ばないで!

当院では「患者さま」と呼ばないようにとスタッフ教育をしております。当たり前です。患者という意味は、「心を突き刺すものがあってうれいている者」、これに相当する英語のpatientも「苦しみに耐えている者」という意味です。こんな悪い意味の言葉に「様」をつけるなんて変だと思いませんか?

西日本新聞に以下のような記事を見つけ自分の考えがずれてはいないのだと安心しました。少し紹介させていただきます。

<原文>医療機関で「患者さま」と呼ばれることにようやく慣れてきたが、最初のころは違和感でむずむずした。「お願いですから、患者さまと呼ばないで」と頼んだら、看護師さんからけげんな顔をされた。「せっかく丁寧にお呼びしているのに、なんて偏屈な患者さま!」と思われたのかもしれない。ある看護部長によれば「『患者さま』とお呼びすると、その後にぞんざいな言葉は続けられませんから、スタッフの接遇教育にはありがたい言葉です」ということだ。そうかもしれないけど、できれば、この呼称はやめてほしい。「波多江さま」という呼び方はまだしも「患者さま」はちょっと不自然。そもそも、日本語としておかしい。「お客さま」と違って「患者」という言葉に「さま」という敬称はなじまない。患者という漢字は〈心を串(くし)刺しにされた者〉であり、英語のペイシェントの語源も〈苦しみに耐える〉という意味を持つラテン語だ。ネガティブな言葉に「さま」を付けるのはおかしい。患者の多くが私と同じ意見だと思う。医療過誤で感染症になった知人は「患者さまなんて呼ばれる筋合いはない」と怒っている。患者へのアンケート調査によると「患者さん」で十分という意見が7割にも上るという。

患者さまと呼ばれたい人はいません。私もその一人です。繰り返しますが、当院では「患者さま」と呼ばないようにとスタッフ教育をしております。

2014年3月23日

コーヒーと疾患との関連性

コーヒーは、世界中の人に愛され飲まれており、その昔、銀座でブラジルコーヒーを飲む(銀ブラ)という言葉があったようにブラジルがその生産量では圧倒しております。
コーヒーは、カフェイン、ポリフェノールを含み中枢神経刺激作用、心筋収縮作用、胃液分泌作用を持ちます。
紅茶や緑茶1杯の中に含まれているカフェイン量が30mgとするとコーヒー1杯では150mgのカフェインが含まれております。
コーヒーの良い点は、研究論文(コホート研究)から引用してみると、「コーヒーを飲むと肝癌の危険が減る」、「コーヒーを飲むと血圧が5mmHgくらい減る」、「コーヒーを飲むと心臓病や脳卒中の危険性が減る」などがありました。

コーヒーには中枢神経刺激作用や心筋収縮作用があるので心臓には悪いのではないかと考えられる方もおられるかと思いますが、例えば1日10杯以上飲まれるとか、体質的にコーヒーに敏感ということがなければ心房細動や心室性期外収縮と言った不整脈がおこる頻度が増えるということはないとされております。

病気の説明をすると、食事との因果関係がないかと尋ねられることがたびたびございます。
確かに気になるのは無理もないと思います。
TVなどの広告で、この食品が○○に良いなどとありますが特定保健用食品の治験に携わった経験からすれば臨床で使用する医薬品に比べるとその診査は大変甘いです。

○○を良く食べる・飲む人が、例えば癌になりにくいというには実は多量の摂取が必要とされます。そこで肝臓癌を心配し、コーヒーをがぶ飲みしたらどうなるかと言えば不眠症や胃痛で悩むことになるでしょう。過ぎたるは及ばざるがごとしの例えのように適量が必要なのですが、その適量はどのくらいの量かは実際のところはっきりとは分かりません。食品が疾患に対してどのように有効かを検討するため、有効成分を抽出したものを錠剤にして服用して関連性を調べることがあります。しかし、結果は予想どおりになることも少なく研究の難しさが伺われます。食品に関しては、日常生活を送るにあたり、その成分を絶対取らなくすることは難しく多数を長期間観察してはじめて結論が得られる、加えて、生活習慣、仕事、ストレス、環境などが影響を及ぼすので果たして対象となった食品だけが良く働いたのかという問題が絶対でてきます。

○○という食品が体に良いというのは、関連する因子がとても多く統計的にも胡散臭い点が否めないので参考にする程度で良いと個人的には考えております。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードし記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。ダウンロードできない方でも、受付で対応させていただきますので、ご心配のないようにお願いします。

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