新型コロナウイルス感染を予防することが難しい理由のひとつとして、季節性インフルエンザと違い、発病前に排泄されるウイルスの量が多いということがあります。
感染していても元気だから、動き回り、そして無垢の方に感染させてしまう。
今、クリニックは夏季休業中ですが、自分だけは夏季休業中も色々な仕事をしております。
今日は、産業医として園児の様子を見てきました。いつもは、騒がしい昼食も、みな黙々と食べておりました。
なんと可哀想なことでしょう。大好きな水遊びもありません。
新型コロナウイルスの感染拡大が、これほど言われている中、自分勝手な行動をして感染している人たちには、この園児の様子を見てもらいたい。
無垢な園児に、なんと言えるのでしょうか？

日本においての承認順を、まとめておこうと思います。
csDMARDs
　1992年・・・ブシラミン（研究したことがあり愛着のある薬）
　1992年・・・ミゾリビン（ミゾと水（ミズ）をかけて、水みたいな弱い薬と言われていたが服用法を工夫すると良い）
　1999年・・・メトトレキサート（今でも第１選択薬）
　2002年・・・サラゾスルファピリジン（皮疹の頻度が多い）
　2003年・・・レフルノミド（時代に泣かされた薬で、副作用騒動の際に生物学的製剤が承認され、今は限られた方にしか使用されていない）
　2005年・・・タクロリムス（少量のステロイドとの相乗効果）
bDMARDs
　2003年・・・インフリキシマブ（寝たきりの人が点滴の翌日には歩くことができ驚愕の事実を目の当たりにした）
　2005年・・・エタネルセプト（トシリズマブと双璧をなす良い薬）
　2008年・・・アダリムマブ（世界的に、よく処方されている）
　2008年・・・トシリズマブ（日本で開発、新型コロナウイルス感染でも期待されている）
　2010年・・・アバタセプト（間質性肺炎などの肺病変がある方で、長期罹患の方に使用されたという不利な状況にもかかわらず効果を示した）
　2011年・・・ゴリムマブ（効果は優れているものの薬価に泣かされた）
　2013年・・・セルトリズマブ ペゴル（胎盤通過性がなく妊婦に期待）
　2018年・・・サリルマブ（トシリズマブとの競争で、やや不利か、新型コロナウイルス感染でも期待されている）
tsDMARDs
　2013年・・・トファシチニブ（JAK阻害薬、帯状疱疹に注意）
　2017年・・・バリシチニブ（JAK阻害薬、帯状疱疹に注意、新型コロナウイルス感染でも期待されているが血栓の心配あり）
　2019年・・・ペフィシチニブ（JAK阻害薬、帯状疱疹に注意）
　2020年（？）・・・ウパダシチニブ（JAK阻害薬、帯状疱疹に注意）

自分は、良き時代にリウマチ膠原病内科の門を叩いたと思っております。そう思うのは、2000年を境に関節リウマチの治療が、大きく変わったからです。われわれが、医学部の学生の頃、膠原病の治療はステロイド主体というか、他に良い治療法がありませんでした。結局、どの病気の治療も、ステロイドかと揶揄されていたものです。そして、医学部を卒業し研修医を終え、安倍達教授、竹内勤教授のもとに入局させていただく頃の1999年にメトトレキサートが、関節リウマチの治療薬として承認されました。これは、画期的な薬剤で、今でも関節リウマチ治療においては第1選択薬です。今では、古くなってしまいましたがインフリキシマブという生物学的製剤の多くの臨床研究にもたずさわり、その効果を目の当たりにしたのも、ちょうど、その頃でした。今でも愛着のある良い薬です。それからが関節リウマチの新薬のラッシュで、権威のある教授のもとにいたため治療や研究の題材には事欠かない理想的な環境で医師としての経験を積むことができました。リウマチ学会も、話題が溢れ大変な賑わいでした。このためか、小江戸と呼ばれる川越という歴史的な街が近くにあったのですが、家と病院の往復で、ただ通るだけで観光として訪れたことも無く寂しい生活を送っていました。少し、関節リウマチの薬剤の歴史をまとめようと思ったので、このような思い出話を書いてしまいました。

リウマチ性疾患をお持ちの方から、新型コロナウイルスに感染したかもしれずと不安なときに治療をどうしたら良いかと尋ねられる度、私見を述べさせていただいておりました。「まず、症状がなければ今までどおり治療は続けてください。もし、風邪のような症状がでたらステロイドを服用している場合は継続し、その他の免疫を抑える治療薬は中止すべきかを相談してください。おおまかですが、中止するとしたら１週くらいで良いことが多いと思います。」という具合です。
本日、待望のWeb版日本内科学会に参加し、日本リウマチ学会新型コロナウイルス対策本部本部長の竹内勤先生の講演が聞けたため、その講演内容を紹介します。
まとめますと、日本リウマチ学会新型コロナウイルス対策本部の考えは以下です。

リウマチ性疾患の方は、新型コロナウイルスにかかる危険性は、一般よりも高い可能性あり。
リウマチ性疾患の方が、新型コロナウイルスにかかっても、入院となる、もしくは言うのも憚れることですが亡くなる危険性は、一般と同等。
リウマチ性疾患の方が、新型コロナウイルスにかかったとき重症になる要因として、免疫抑制薬、生物学的製剤、JAK阻害薬は関係しない。
グルココルチコイド（ステロイド）を1日10mg以上使用している方は入院する傾向があり、生物学的製剤として抗TNF阻害薬を使用している方は、入院する傾向を下げる。
いままでの治療薬を中断すると、リウマチ性疾患が高率に悪化する。

我々は、ウイルスに感染するとインターフェロンという物質を出して抵抗します。
SARSやインフルエンザでは、このインターフェロンが出てきますが、新型コロナウイルス（SARS-COV-2)は、SARSと言ってもSARSとは異なり、
インターフェロン（IFN-IやIFN-III）が出てこなくて、炎症を引きおこす炎症性サイトカイン（IL-6、IL-1)が多くでてくるのが特徴です。
なぜ新型コロナウイルスで、関節リウマチの治療薬であるIL-6受容体抗体であるトシリズマブや、また炎症経路を抑えるJAK阻害薬が話題になっているのか多少なりともわかっていただけると思います。

胸肋鎖骨異常骨化症について自然経過を記したものが、ほとんどないため、約6年の自然経過を示した篠原先生の論文は大変貴重です。
この論文では、骨関節症状は1/3が持続、1/3が軽減、そして1/3が消失ということです。
命に別状はないものの、周期的な骨痛が生活の質を落としているそうです。
当院では、掌蹠膿疱症の治療を行なっておりますので、骨痛で生活の質が落ちないように皮膚科と協同で、これからも治療していきたいと思います。

前胸壁の骨関節炎が特徴的です。多くて60〜80%に見られます。
そのほか、脊椎炎や仙腸関節炎が30〜40%、末梢関節炎が30%。
皮疹はSAPHO症候群の60〜80%に見られ、皮疹の50〜60%が掌蹠膿疱症で、皮疹の10~40%が痤瘡です。

こんな診断基準を参考にして、症状と照らし合わせて診断します。

SAPHO症候群とは、
Synovitis(滑膜炎)、Acne(ざ瘡)、Pustulosis(掌蹠膿疱症）、Hyperostosis(骨化過剰)、Osteitis(骨髄炎)の５つの頭文字をとった症候群です。
前胸壁や脊椎の無菌性骨炎が特徴で、掌蹠膿疱症や、ざ瘡などの膿疱性皮膚炎を併発する病気です。
当院では、Acne(ざ瘡)とPustulosis(掌蹠膿疱症）は、皮膚科専門医が治療にあたり、残りのSynovitis(滑膜炎)、Hyperostosis(骨化過剰)、Osteitis(骨髄炎)は、リウマチ専門医が治療にあたっております。
これは、1987年、フランスのChamot(1)により提唱された比較的新しい概念の病気で原因は不明ですが、色々と関係するところがわかりつつあります(2)。

1)Chamot AM et al. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1987 Mar;54(3):187-96.
2)Shuang Liu et al. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020 May 12;12:1759720X20912865.

7月27日、米バイオ医薬ベンチャーのモデルナは米国立衛生研究所（NIH）と共同で、新型コロナウイルスワクチンの治験を進めており、3万人を対象とする大規模な臨床試験（治験）に入ると発表しました。
また、米ファイザーも7月27日から、世界各地で3万人規模の大規模治験に入ると発表しており、新型コロナウイルスのワクチン開発が大詰めを迎えてきている。
どんな形であれ、ワクチンが効果的であれば、新型コロナウイルスで疲弊した世界への福音となるでしょう。

新型コロナウイルス感染症のワクチン接種の優先順位について、政府は医療従事者や重症化のリスクが高い高齢者らを先行させる意向のようです。
具体的な方針は、夏にまとめるようです。