浦安せきぐちクリニック(内科・リウマチ科・皮膚科・泌尿器科)

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【浦安せきぐちクリニック】内科・リウマチ科(関節痛)・皮膚科・泌尿器科
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2020年8月14日

便秘

便秘について、しっかりと習った記憶がない。学ぶべき多くのことがある大学病院での忙しい日常診療の中で、便秘が着目されることは残念ながら少なかった。
実際は、便秘で困っている方がいないはずもなく内科医であれば、自ら処方した治療薬の副作用で便秘にしてしまうこともある。
こうした中で、便秘については自分で学ばざるを得ずセンナばかり服用していると大腸が真っ黒となる「大腸メラノーシス」という病態があることを知った。
早いとセンナ服用4ヶ月で、大腸は真っ黒です。約20年前の話で、懐かしいものである。
便秘について他の大学は、どう考えているのかと調べてみると、「残念ながらわが国では便秘診療に関する教育はほとんど行われてきていないのが実情である。現在でも成書では便秘は疾患ではなく症候として記載されている場合が多く、その病態生理や診断、治療の解説は少ない。」(1)とあって、ほっとし、なるほどなとも思った。

「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」を「便秘」と言います。つまり、病名でなく状態を表しております。
「便秘症」とは,便秘による症状が現れ,検査や治療を必要とする状態を言います。
症状として、
①排便回数減少による腹痛や腹部膨満感
②硬便によるもの排便困難や過度のいきみ
③便排出障害による排便困難、過度の怒責、そして残便感とそのための頻回便 
があります。
2017年10月に、「慢性便秘症診療ガイドライン2017」が発行されガイドラインに基づいて診療を行うことが可能となりました。
大腸管腔内に流入する胆汁酸の量を増加させることで、大腸管腔内に水分および電解質を分泌させ消化管運動を亢進させる排便させるという新しい便秘症治療薬も発売され、また、アメリカなどでは主流であるポリエチレングリコールやラクツロースも便秘で使用できるようになり、これから便秘症は、より良く治療することが可能となりました。

(1)日本大腸肛門病会誌 72:583-599,2019

2020年8月14日

怪我をしたときに破傷風ワクチン

怪我をしたときに、破傷風にならないか心配になると思います。
破傷風菌は、土壌や糞便中などに広く存在し、いつでもどこでも感染の機会があり創傷などから感染します。
やや古いですが、2011年の破傷風の報告数は118(1)もあり、個人的には驚きました。
乳幼児期に DPT-IPV、DPT ワクチン又は DT トキソイドの接種を受けていない場合は、1回0.5mLを2回、3〜8週間の間隔で接種し、その後、追加免疫として1回、初回免疫後6ヶ月以上の間隔をおいて接種します。
その後の追加免疫は、10年毎に0.5mLを1回接種します(2)。

怪我をした時のワクチンの流れを作図しましたので、参照してください。
破傷風予防法

(1)https://www.niid.go.jp/niid/ja/all-surveillance/2085-idwr/ydata/3222-report-ja2011.html
(2)環境感染誌 Vol. 35, Suppl. II, 2020

2020年8月14日

新型コロナウイルスの陽性者数と離島に行く時のPCR検査

テレビで、初芝桟橋ですか?、離島に行くとき、乗船前に唾液による新型コロナウイルスPCR検査を行うとありました。
これって、どうでしょうか?
無料ですが、自由意志で受けるので全員が受けない。
さらに、まず全員を乗船させ、さあ到着というときに結果が届き陽性であれば、隔離され、空から戻されるということでした。失笑です。
それにコメントしていた感染症の専門家のコメントも、「PCR検査を受けない人もいたのが残念です」と、期待を裏切るものでした。
私見をまとめますと、
観光業で成り立つ離島だから仕方ないが、このような状況でも密な船で離島に行く人が少なからずいる事実があること。
新型コロナウイルスは、発病する前の無症状のときにウイルス排出が多いこと。
症状が出て2日経たないと、PCR検査では、結果が陰性になることがあること。
このため、PCR検査で陰性という手形を与えてしまうことになり、もらった方は、安心し離島の開放感から、ウイルスを撒き散らすこともあり得る。
PCR検査では、100%の判断ができず、100%の保証すらできない。
検査は、予想して行うもので手当たり次第しても無駄が多いと知っているはずの有識者が、批判を恐れ事実を無視している。
賢明な方は、自粛しているので新型コロナウイルスの有病率は、まだ多くない。
だから、PCR検査をしても、陰性となることが多く予想どおり。
PCR検査で、偽の陽性になった場合、空輸されたという経験ができるが濡れ衣を着せられることになるし濃厚接触者も、とばっちりを食う。
離島の医師は、大変な苦労をされる。
ダイアモンドプリンセス号で、学んだことが生かされず、密な環境である船に乗船させてしまっている。
仮に、離島で、新型コロナウイルス感染者が出た場合に、全員が検査していなかったと非難されることが目に見えている。
枚挙にいとまがない。
混乱の極みです。
整理すると、「3密」と換気です。ただし、換気が十分でも感染する人は減るが、いるという事実があることより、とにかく「3密」を避けることが大切。

2020年8月12日

新型コロナウイルスワクチン接種への私見

新型コロナウイルスワクチンは、アデノウイルスなどを利用して最新の技術を使って作りだした全く新しい形のワクチンです。
とにかくワクチンをという世界的な緊急事態の対応のため、従来のワクチン開発経過からしたら、安全性と効果には不安を覚えます。
新型コロナウイルスは、政府用語を使えば「3密」、これを避ければ、かなり感染を防ぐことができると実証されております。
現に、今、このブログを読んでいらっしゃる賢明な方は、感染していないはずです。
マスクをしない状況での15分以上の密な接触が、感染拡大を招いております。
感染者の感染経路不明とありますが、これは、この字面通りに取ってはいけません。
言えない場合、感染経路がありすぎて特定できない、記憶すらしていないなども含まれております。
この程度の感染症に対して、命を落とすかもしれない可能性を秘め効果も実証不十分であるというワクチンを接種するかという問いかけには、「しない」と現時点では答えます。
PCR陽性者数が、どうこうと言うのは良いのですが、街を歩くと、あまりにも言われすぎて、それが何かという感じになってきております。これが、今、心配です。

2020年8月12日

新型コロナウイルスワクチン開発競争

日本政府は、イギリスのアストラゼネカ、そしてアメリカのファイザーという世界を代表する製薬会社と新型コロナウイルスワクチン開発が成功した場合、日本の全国民に行き渡るだけの本数の確保を約束しました。しかし、ワクチン開発が、計画通りに成功する保証はなく重篤な副作用が決して起こり得ないとも言えず難航するかもしれません。
世界での新型コロナウイルスワクチンの開発競争は、ますます激しさを増し、中国やロシアによるサイバー攻撃による西側諸国の情報搾取など、またかという感じです。
非常事態のときには、上からの命令で国が動く中国、ロシアには敵いません。
ある日のCNNで、「スプートニク5号」と名付けられた新型コロナウイルスワクチンを、ロシアのプーチン大統領の娘も打ったと報道されておりました。それだけ、安全性を主張したかったのでしょう。しかし、ロシアのワクチンは、非常事態だから通常でないのは当たり前ですが、開発段階がとても粗末で、安全性や効果も未知数とされております。だからワクチンができたと素直には喜べません。現在開発中のワクチンは、新型コロナウイルスの遺伝情報をもとに最新技術を使って作っており初めての試みです。アストラゼネカ製のワクチンでは、50%から70%の人に、接種後に疲労感、頭痛、筋肉痛などが起こったと発表されております。
新型コロナウイルスのワクチン接種が解禁されたとしたら、接種するかどうか、困った問題です。さあ、どうしましょうか?

2020年8月11日

園児も、頑張って耐えています。

新型コロナウイルス感染を予防することが難しい理由のひとつとして、季節性インフルエンザと違い、発病前に排泄されるウイルスの量が多いということがあります。
感染していても元気だから、動き回り、そして無垢の方に感染させてしまう。
今、クリニックは夏季休業中ですが、自分だけは夏季休業中も色々な仕事をしております。
今日は、産業医として園児の様子を見てきました。いつもは、騒がしい昼食も、みな黙々と食べておりました。
なんと可哀想なことでしょう。大好きな水遊びもありません。
新型コロナウイルスの感染拡大が、これほど言われている中、自分勝手な行動をして感染している人たちには、この園児の様子を見てもらいたい。
無垢な園児に、なんと言えるのでしょうか?

2020年8月10日

関節リウマチ治療薬の承認順

日本においての承認順を、まとめておこうと思います。
csDMARDs
 1992年・・・ブシラミン(研究したことがあり愛着のある薬)
 1992年・・・ミゾリビン(ミゾと水(ミズ)をかけて、水みたいな弱い薬と言われていたが服用法を工夫すると良い)
 1999年・・・メトトレキサート(今でも第1選択薬)
 2002年・・・サラゾスルファピリジン(皮疹の頻度が多い)
 2003年・・・レフルノミド(時代に泣かされた薬で、副作用騒動の際に生物学的製剤が承認され、今は限られた方にしか使用されていない)
 2005年・・・タクロリムス(少量のステロイドとの相乗効果)
bDMARDs
 2003年・・・インフリキシマブ(寝たきりの人が点滴の翌日には歩くことができ驚愕の事実を目の当たりにした)
 2005年・・・エタネルセプト(トシリズマブと双璧をなす良い薬)
 2008年・・・アダリムマブ(世界的に、よく処方されている)
 2008年・・・トシリズマブ(日本で開発、新型コロナウイルス感染でも期待されている)
 2010年・・・アバタセプト(間質性肺炎などの肺病変がある方で、長期罹患の方に使用されたという不利な状況にもかかわらず効果を示した)
 2011年・・・ゴリムマブ(効果は優れているものの薬価に泣かされた)
 2013年・・・セルトリズマブ ペゴル(胎盤通過性がなく妊婦に期待)
 2018年・・・サリルマブ(トシリズマブとの競争で、やや不利か、新型コロナウイルス感染でも期待されている)
tsDMARDs
 2013年・・・トファシチニブ(JAK阻害薬、帯状疱疹に注意)
 2017年・・・バリシチニブ(JAK阻害薬、帯状疱疹に注意、新型コロナウイルス感染でも期待されているが血栓の心配あり)
 2019年・・・ペフィシチニブ(JAK阻害薬、帯状疱疹に注意)
 2020年(?)・・・ウパダシチニブ(JAK阻害薬、帯状疱疹に注意)

2020年8月9日

関節リウマチと歩んだ約20年間

自分は、良き時代にリウマチ膠原病内科の門を叩いたと思っております。そう思うのは、2000年を境に関節リウマチの治療が、大きく変わったからです。われわれが、医学部の学生の頃、膠原病の治療はステロイド主体というか、他に良い治療法がありませんでした。結局、どの病気の治療も、ステロイドかと揶揄されていたものです。そして、医学部を卒業し研修医を終え、安倍達教授、竹内勤教授のもとに入局させていただく頃の1999年にメトトレキサートが、関節リウマチの治療薬として承認されました。これは、画期的な薬剤で、今でも関節リウマチ治療においては第1選択薬です。今では、古くなってしまいましたがインフリキシマブという生物学的製剤の多くの臨床研究にもたずさわり、その効果を目の当たりにしたのも、ちょうど、その頃でした。今でも愛着のある良い薬です。それからが関節リウマチの新薬のラッシュで、権威のある教授のもとにいたため治療や研究の題材には事欠かない理想的な環境で医師としての経験を積むことができました。リウマチ学会も、話題が溢れ大変な賑わいでした。このためか、小江戸と呼ばれる川越という歴史的な街が近くにあったのですが、家と病院の往復で、ただ通るだけで観光として訪れたことも無く寂しい生活を送っていました。少し、関節リウマチの薬剤の歴史をまとめようと思ったので、このような思い出話を書いてしまいました。

2020年8月8日

新型コロナウイルス流行期の関節リウマチ治療

リウマチ性疾患をお持ちの方から、新型コロナウイルスに感染したかもしれずと不安なときに治療をどうしたら良いかと尋ねられる度、私見を述べさせていただいておりました。「まず、症状がなければ今までどおり治療は続けてください。もし、風邪のような症状がでたらステロイドを服用している場合は継続し、その他の免疫を抑える治療薬は中止すべきかを相談してください。おおまかですが、中止するとしたら1週くらいで良いことが多いと思います。」という具合です。
本日、待望のWeb版日本内科学会に参加し、日本リウマチ学会新型コロナウイルス対策本部本部長の竹内勤先生の講演が聞けたため、その講演内容を紹介します。
まとめますと、日本リウマチ学会新型コロナウイルス対策本部の考えは以下です。

リウマチ性疾患の方は、新型コロナウイルスにかかる危険性は、一般よりも高い可能性あり。
リウマチ性疾患の方が、新型コロナウイルスにかかっても、入院となる、もしくは言うのも憚れることですが亡くなる危険性は、一般と同等。
リウマチ性疾患の方が、新型コロナウイルスにかかったとき重症になる要因として、免疫抑制薬、生物学的製剤、JAK阻害薬は関係しない。
グルココルチコイド(ステロイド)を1日10mg以上使用している方は入院する傾向があり、生物学的製剤として抗TNF阻害薬を使用している方は、入院する傾向を下げる。
いままでの治療薬を中断すると、リウマチ性疾患が高率に悪化する。

我々は、ウイルスに感染するとインターフェロンという物質を出して抵抗します。
SARSやインフルエンザでは、このインターフェロンが出てきますが、新型コロナウイルス(SARS-COV-2)は、SARSと言ってもSARSとは異なり、
インターフェロン(IFN-IやIFN-III)が出てこなくて、炎症を引きおこす炎症性サイトカイン(IL-6、IL-1)が多くでてくるのが特徴です。
なぜ新型コロナウイルスで、関節リウマチの治療薬であるIL-6受容体抗体であるトシリズマブや、また炎症経路を抑えるJAK阻害薬が話題になっているのか多少なりともわかっていただけると思います。

2020年8月2日

胸肋鎖骨異常骨化症の臨床的、X線学的検討。

胸肋鎖骨異常骨化症について自然経過を記したものが、ほとんどないため、約6年の自然経過を示した篠原先生の論文は大変貴重です。
この論文では、骨関節症状は1/3が持続、1/3が軽減、そして1/3が消失ということです。
命に別状はないものの、周期的な骨痛が生活の質を落としているそうです。
当院では、掌蹠膿疱症の治療を行なっておりますので、骨痛で生活の質が落ちないように皮膚科と協同で、これからも治療していきたいと思います。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードし記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。ダウンロードできない方でも、受付で対応させていただきますので、ご心配のないようにお願いします。

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