浦安せきぐちクリニック(内科・リウマチ科・皮膚科・泌尿器科)

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2014年11月14日

インフルエンザA型

今年も、インフルエンザワクチンシーズンが到来しました。
皆様、重症化予防のため、早めに接種をお願いします。

2014年10月20日

頭部CT

急に始まった頭痛、激しいめまい、頭部をぶつけた、ひどい鼻かぜがあり頭痛もある場合には、頭部CT撮影がたいへん有用です。
では、頭部CTはどういう場合に有用か、以下にまとめてみます。

1)利点
クモ膜下出血、脳出血、外傷による出血の診断能力
頭蓋骨骨折の診断能力
蓄膿症の診断能力
脳腫瘍の診断能力
痴呆などを引き起こす脳萎縮の診断能力
ある程度時間の経った脳梗塞
約1分程度で撮影可能

2)欠点
被爆すること(ただし、頭部の場合は被爆量は少なく、当院では体を放射能防護エプロンで覆いますのでかなり被爆量は抑えられます)
症状が出現してから6~8時間未満の早期脳梗塞は診断が出来ない
妊娠中は撮影できない

このようなことを頭に入れながら、適宜、撮影を行っております。
結果は、即日判明します。
なお、診断のため場合により頭部MRI検査が必要な場合は、提携している東京ベイ浦安市川医療センターでの撮影予約を当院外来でお取りしております。

2014年10月14日

インフルエンザHAワクチン

平成26年度インフルエンザHAワクチン製造株は、
A型株 A/カリフォルニア/7/2009(X-179A)(H1N1)pdm09、A/ニューヨーク/39/2012(X-233A)(H3N2)
B型株 B/マサチュセッツ/2/2012(BX-51B)
のようになっております。

2014年9月27日

のどが痛い・ヘルパンギーナ

のどが痛い方が増えています。もう10月なのにヘルパンギーナと診断せざるを得ませんでした。ヘルパンギーナとは、以下を参考にしてください。

ヘルパンギーナは、発熱と口腔粘膜にあらわれる水疱性発疹を特徴とし、夏期に流行する小児の急性ウイルス性咽頭炎であり、いわゆる夏かぜの代表的疾患である。
その大多数はエンテロウイルス属、流行性のものは特にA群コクサッキーウイルスの感染によるものである。

●疫学
疫学パターンはエンテロウイルス属の特徴に沿う。
すなわち熱帯では通年性にみられるが、温
帯では夏と秋に流行がみられる。
我が国では毎年5 月頃より増加し始め、6~7月にかけてピーク を形成し、8月に減少、9~10月にかけてほとんど見られなくなる。
国内での流行は例年西から東へと推移する。
その流行規模はほぼ毎年同様の傾向があるが、1999~2001年の3年間はそのピ ーク時において、定点当たり報告数が例年に比べて高い状況であった。患者の年齢は4歳以下 がほとんどであり、1歳代がもっとも多く、ついで2、3、4、0歳代の順となる。

●病原体
エンテロウイルスとは、ピコルナウイルス科に属する多数のRNA ウイルスの総称であり、ポリオウイルス、A群コクサッキーウイルス(CA)、B群コクサッキーウイルス(CB)、エコーウイルス、エンテロウイルス(68~71 型)など多くを含む。
ヘルパンギーナに関してはCA が主な病因であり、2、3、4、5、6、10型などの血清型が分離される。
なかでもCA4がもっとも多く、CA10、CA6 などが続く。
またCB 、エコーウイルスなどが関係することもある。
エンテロウイルス属の宿主はヒトだけであり、感染経路は接触感染を含む糞口感染と飛沫感染 であり、急性期にもっともウイルスが排泄され感染力が強いが、エンテロウイルス感染としての性格上、回復後にも2 ~4週間の長期にわたり便からウイルスが検出される。

●臨床症状
2~4日の潜伏期を経過し、突然の発熱に続いて咽頭粘膜の発赤が顕著となり、口腔内、主として軟口蓋から口蓋弓にかけての部位に直径1~2mm、場合により大きいものでは5mmほどの紅暈で囲まれた小水疱が出現する。
小水疱はやがて破れ、浅い潰瘍を形成し、疼痛を伴う。
発熱については2 ~4 日間程度で解熱し、それにやや遅れて粘膜疹も消失する。
発熱時に熱性けいれんを伴うことや、口腔内の疼痛のため不機嫌、拒食、哺乳障害、それによる脱水症などを呈することがあるが、ほとんどは予後良好である。
エンテロウイルス感染は多彩な病状を示す疾患であり、ヘルパンギーナの場合にもまれには無 菌性髄膜炎、急性心筋炎などを合併することがある。
前者の場合には発熱以外に頭痛、嘔吐などに注意すべきであるが、項部硬直は見られないことも多い。
後者に関しては、心不全徴候の出現に十分注意することが必要である。
鑑別診断として、単純ヘルペスウイルス1型による歯肉口内炎(口腔病変は歯齦・舌に顕著)、手足口病(ヘルパンギーナの場合よりも口腔内前方に水疱疹が見られ、手や足にも水疱疹がある)、アフタ性口内炎(発熱を伴わず、口腔内所見は舌および頬部粘膜に多い)などがあげられる。

●病原診断
確定診断には、患者の口腔内拭い液、特に水疱内容を含んだ材料、糞便、髄膜炎を合併した例では髄液などを検査材料としてウイルス分離を行うか、あるいはウイルス抗原を検出する。遺伝子診断(PCR 法や制限酵素切断法など)も可能である。確定診断にはウイルスを分離することが原則である。
血清学的診断は、急性期と回復期のペア血清を用い、中和反応(NT)、補体結合反応(CF)な どで4倍以上の抗体の有意な上昇を確認することで行われる。しかしながら、エンテロウイルスでのCF は交差反応が多いので、一般には行われない。また、実際には臨床症状による診断で十分なことがほとんどである。

●治療・予防
通常は対症療法のみであり、発熱や頭痛などに対してはアセトアミノフェンなどを用いることもある。
時には脱水に対する治療が必要なこともある。
無菌性髄膜炎や心筋炎の合併例では入院治療が必要であるが、後者の場合には特に循環器専門医による治療が望まれる。
特異的な予防法はないが、感染者との密接な接触を避けること、流行時にうがいや手指の消毒を励行することなどである。

2014年9月25日

関節リウマチと癌のリスク

関節リウマチの人と関節リウマチでない人を比較して、悪性腫瘍がどれくらい可能性が高まるかの研究で、結果として、約5%ほど高まるという論文がありました。
痛みどめ(NSAIDs)を長期に使用するため、炎症性ポリープの頻度が減るせいか大腸癌のリスクは20%ほど減り、乳癌のリスクは15%ほど減るそうです。

一方、肺癌のリスクは60%ほど増え、悪性リンパ腫については約2倍ほどリスクが高まるそうです。本当かな。

現在、日本リウマチ学会調査研究委員会の針谷正祥先生を中心に安全性について、関節リウマチの治療の長期安全性の研究が続行中です。
早く結果がでると良いのですが、これは長期が重要だと思いますのでゆっくりと待つとします。

余談ですが、以前PAT研究で針谷先生にお世話になりましたが、私の妻の旧姓が針谷ということも手伝って勝手ながら親近感を覚えております。
ますますのご活躍をお祈りしております。

2014年9月22日

結核

結核は、結核菌によって発生する感染症の一つです。
毎年新たに2万人以上発生しており、世界的にみても日本は結核のまん延国です。

結核は、結核菌に空気感染を起こし、一般的には肺の内部で増えて、咳、痰、呼吸困難等の症状を呈することが多いですが、肺以外の腎臓、骨、脳など身体のあらゆる 部分に影響を及ぼすことがあります。
また、結核菌に感染した場合、必ずしもすぐに発症するわけではなく、体内に留まったのち再び活動を開始し、発症することがあります。

2014年9月24~30日は結核予防週間です。
長引く咳など心配な方は、結核の可能性も考えて受診してください。

2014年9月10日

デング熱

やはり出ましたかという感じの国内デング熱報道です。
千葉県でもお隣の市川で発症例があり、蚊に刺されないようにすることが重要です。
私はデング熱の方を2000年に拝見しておりますので、そのときを思い出して見ようと思います。

デング熱抗体IgMやPCRという特殊な検査で診断をつけますが、治療の基本は対症療法です。
アスピリンは禁忌。
だいたいがアセトアミノフェン内服で様子を見ますが、入院もしばしばあります。

2014年8月26日

ガングリオン

けっこうガングリオンって悩まれている方がいらっしゃいます。

ガングリオンは、関節や腱の近傍に発生する単房性または多房性の厚い線維性の被膜に覆われたゼリー状の液体を容れた嚢胞性腫瘤。
若い女性に好発し、約10%に外傷の既往を有します。
また、手背に最も多く発生します。

ガングリオンが血管壁や神経を圧迫する場合は、痛みやしびれを起こすことがあります。
約2/3は数年後に自然消退します。

2014年8月25日

関節リウマチ雑談-2

関節リウマチは、原因がまだまだわからないことだらけであるため治療をして関節リウマチの何が良くなっていれば良いのかという統一した基準が驚くべきことにありませんでした。

よく目にする悲惨な場面としては、大学病院の外来があまりにも忙しいため、ろくに話もせず関節評価はそっちのけ、ただ血液検査結果のCRPや血沈と呼ばれる炎症マーカーの上下だけを治療効果の判断として薬の処方をするというものです。

そのような中、2010年欧州リウマチ学会 (EULAR:European League against Rheumatic Diseases) を中心に「目標達成に向けた治療」(T2T:Treat to Target) という治療の勧めがまとめられ、その翌年、米国リウマチ学会 (ACR:American College of Rheumatology) とEULARで本格的な寛解基準が定められました。

T2Tとは、別にめずらしくも何ともなく「パクリ」です。

例えば糖尿病の場合は、HbA1cを7%未満しようと明確な目標を設定し治療をしますし、血圧なども140を超えないようにと明確な治療の目標を設定します。
しかしながら、関節リウマチはどうしてもこれが今までできなかった。
病態があまりにも複雑すぎてどれをどうしたら良いかということがわからなかったからです。

先人達ががんばって包括的な関節リウマチの評価法を作りあげたおかげで(DAS、SDAI、CDAIなどという評価法)リウマチもTreat to Targetを語るようになったわけです。感謝ですね。

2014年8月21日

メトトレキサート量について

以前のメトトレキサートは週8mgが上限でしたが、承認済医薬品の適応外処方について科学的根拠に基づいて医学薬学上公知であると認められる場合に臨床試験の全部又は一部を新たに実施することなく効能又は効果等の承認が可能となる制度(公知申請)により週16mgまで使用できるようになりました。

メトトレキサートは週7.5mgくらいならば服用した場合と皮下注射した場合を比べてみると同等に吸収されますが、週15mgを超えると服用した場合では皮下注射した場合に比較して約30%も効力が落ちてしまうということは知られておりました。

週16mgという量は、良いように解釈すれば効力が落ちる結果、毒性が緩和され日本において最大効果が発揮されるとも言えますが、無駄なことをしているとも言えます。

いつも外国のリウマチ専門医からは日本のメトトレキサート量は少ないと指摘を受けていたものだから、公知申請後、日本の各リウマチ専門医がこぞって幕末の尊王攘夷運動ではないけれども、「rapid escalation」「rapid escalation」と言いながら1ヶ月ごとに8mg、12mg、16mgと増量しだすようになりました。

しかし、良いことばかりではなく副作用も目立ち口内炎に始まり、胃がむかむかしたり、採血すれば肝機能障害と副作用が目につきメトトレキサートを減量し10mgくらいの量に落ち着くという結果になっております。
これは、メトトレキサートの承認用量が8mgになぜなったのかという議論に思い当たります。

最近、海外でもメトトレキサートは以前より少量でも良いのではないかという論文が発表されております。
コップに水を満たすのに、あふれさせる量をついでとりあえずあふれても満たさせるか、あふれさせないように少しずつ様子をみながら満たさせるか、この点、なんとなく外人と日本人の性格の違いのように見えて面白くなりました。
当院の平均メトトレキサート量は週9.8mgです。

安全性第一で、しっかり拝見させていただいております。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードし記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。ダウンロードできない方でも、受付で対応させていただきますので、ご心配のないようにお願いします。

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